corazon semiologia

Wednesday, September 20, 2006

SEMIOLOGIA DE CORAZON








InspeccióN:

En la inspección hay que valorar el aspecto general, si está contento o irritable. Habrá que valorar el estado nutricional y la coloración cutánea (palidez, congestión, cianosis), sudoración. Ver si tiene aspecto sindrómico.
El examen
del corazón se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular
Un buen examen del corazón se efectúa mediante la inspección, palpación y auscultación; la percusión tiene una importancia menor. Al paciente se le examina por el lado derecho.

En la inspección se trata de ver:

* choque de la punta del corazón (ápex cardíaco), que se debe a la contracción del ventrículo izquierdo en la sístole. Habitualmente se encuentra en el 5° espacio intercostal izquierdo (o el 4° espacio), en la línea medioclavicular ( 7-9 cm lateral a la línea medioesternal). No siempre es posible de ver.


PalpacióN:
Palpar el tórax a nivel del corazón con intención de identificar si presenta latido hiperdinámico o un frémito. Es importante tocar el pulso arterial para medir la frecuencia e intensidad del mismo y, ver si tiene irregularidades de ritmo. Palparemos asimismo los pulsos centrales: femorales y braquiales observando si son distintos.


La ubicación del choque de la punta da una idea del tamaño del corazón. Si no se siente en decúbito supino (dorsal), puede ser más evidente en decúbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiración en espiración por algunos segundos.

Cuando el corazón está dilatado, el ápex se encuentra por fuera de la línea medioclavicular y por debajo del 5° espacio intercostal; el área en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericárdico de cierta magnitud, no será posible detectarlo.

Se encuentra de mayor amplitud (hipercinético) en cuadros como anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o aórtica. En la estenosis aórtica o si existe hipertrofia del ventrículo izquierdo, el latido del ápex es más sostenido.

En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la región baja del esternón o bajo el apéndice xifoides que se debe a la actividad del ventrículo derecho. Si este latido también se ve cuando el paciente inspira, es más seguro que es del ventrículo derecho y no la transmisión del latido de la aorta descendente.

Cuando existe hipertensión pulmonar podría palparse la arteria pulmonar en el 2º o 3er espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo.

Si existe un soplo cardíaco intenso, se puede palpar un frémito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano.



AuscultacióN:
En cuanto a la auscultación cardiaca es la exploración por excelencia para detectar posibles malformaciones cardiacas que repercutan en alteraciones de los tonos cardiacos o presencia de sonidos extraños (soplos, clics, tercer o cuarto tono). Precisamos de un fonendoscopio que se compone de unas olivas conectadas a unos brazos metálicos de los que sale una goma que termina en una porción metálica con dos partes: una membrana (para escuchar bien los tonos de alta frecuencia), y una campana (para los tonos de baja frecuencia)


Los ruidos cardiacos básicos son
Primer ruido (R1): debido al cierre de las válvulas tricúspide y mitral.
Segundo ruido (R2): secundario al cierre de las válvulas aórtica y pulmonar.


FISIOLOGIA:Al contraerse los ventrículos, aumenta la presión en su interior y se cierran las válvulas aurículo-ventriculares, originándose el primer ruido cardíaco (R1) que está formado por la contribución de la válvula mitral (M1) y tricúspide (T1). La actividad del corazón izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El componente mitral es más intenso que el tricuspídeo. Habitualmente se escucha un sólo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos, se logra identificar un desdoblamiento.
Inmediatamente después del primer ruido, al seguir aumentando la presión dentro de los ventrículos en el transcurso de la sístole, se abren la válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). Normalmente esta apertura no debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los ventrículos, su presión interior cae y se cierran las válvulas semilunares, originándose el segundo ruido cardíaco (R2). Este ruido tiene normalmente dos componentes: el cierre de la válvula aórtica (A2), que es de mayor intensidad, y de la válvula pulmonar (P2), que tiene un sonido más débil. En ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Después del segundo ruido, sigue cayendo la presión dentro de los ventrículos y se abren las válvulas aurículo-ventriculares; en condiciones normales no producen ruidos.
Tanto la apertura como el cierre de las válvulas depende de los gradientes de presión que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazón se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub, o dam-lop, dam-lop, dam-lop.
Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4), que no siempre están presentes. Su interpretac
ión de normal o patológico depende del contexto global. El tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurículas a un ventrículo poco distensible; se ausculta después del segundo ruido, al comenzar la diástole. El cuarto ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contracción de las aurículas al final de la diástole contra un ventrículo poco distensible; se ausculta inmediatamente antes del primer ruido

Los ruidos patológicos son:

* Tercer ruido (R3): debido a dilatación ventricular y alteración en la distensibilidad ventricular. Puede ser normal en niños o adultos jóvenes.
* Cuarto ruido (R4): por alteración de la distensibilidad ventricular.
Ritmo de galope: por combinación de R3 o R4 fuertes y taquicardia. Se escucha en la insuficiencia cardiaca congestiva.
* Chasquido de eyección: suena como un desdoblamiento del primer tono. Se produce en las estenosis de valvas semilunares.
* Chasquido mesosistó
lico: en el prolapso de la válvula mitral.
Soplos: hay que analizar su intensidad (de 1 a 6), período del ciclo cardíaco (sístole o diástole), localización, transmisión y calidad.
La clasificación más frecuente de los soplos se basa en la localización dentro de la etapa del ciclo cardíaco y la duración dentro de la misma: proto (inicio), meso (mitad), tele (final), pan u holo (en la totalidad de la etapa del ciclo), continuos (todo el ciclo cardíaco).
La caracterización del soplo cardíaco nos da información sobre la malformación cardíaca que pueda tener el niño. Sin embargo los soplos más frecuentes son los "soplos inocentes" (no patológicos), que habitualmente comienzan hacia los 3 ó 4 años de edad y que se ven acentuados en situaciones de elevado gasto (frecuentemente la fiebre).
* Toma de tensión arterial: Para ellos utilizaremos un manguito adecuado: la anchura deberá ser entre un 40 y un 50% de la circunferencia del miembro o, cubrir aproximadamente las dos terceras partes del mismo. Los tensiómetros más fiables serían los esfingomanómetros de mercurio cuya técnica consiste en poner el fonendoscopio distal al manguito en la arteria correspondiente y después de estar inflado el manguito ir soltando el aire hasta escucharse los primeros ruidos de Korotkoff (presión sistólica) y posteriormente su atenuación y desaparición (presión diastólica).
Sin embargo en la práctica clínica habitual disponemos de dispositivos oscilométricos (Dinamap), e incluso conectados a monitores multiparamétricos que son bastante fiables y más sencillos de utilizar.